Istituto Superiore di Sanità: Coperture vaccinali in calo, fenomeno preoccupante che può diventare drammatico

Roma, 23 novembre 2015 – L’influenza è ancora al di sotto della soglia epidemica e solo pochi virus sono stati sinora isolati, per lo più in pazienti provenienti dall’estero. La stagione influenzale vera e propria, quindi, non è ancora iniziata. Come avviene ogni anno, ci aspettiamo che la curva inizi a salire nelle prossime settimane, per raggiungere un picco fra gennaio e febbraio. Perciò è questo il momento per proteggersi vaccinandosi.

La vaccinazione antinfluenzale, però, ha subito un trend decisamente negativo negli ultimi cinque anni, con un decremento di sei punti percentuali nella popolazione generale. Nella stagione 2009/2010 si attestava infatti al 19,6% contro il 13,6% del 2014/2015. Due punti percentuali netti sono stati persi lo scorso anno. La copertura nel 2013/2014 si attestava, infatti, al 15,6%.  Lo scarto maggiore nel quinquennio si registra tra la stagione 2009/2010 (19,6%) e la stagione 2011/2012 (17,8%). Siamo quindi tornati ai livelli di inizio anni 2000, quando le coperture vaccinali erano decisamente basse.

Le coperture relative alla popolazione anziana (età superiore ai 65 anni, a maggiore rischio) hanno seguito lo stesso trend, ovviamente su percentuali maggiori. La copertura vaccinale negli anziani, che era al di sotto del 50% prima del 2000, era cresciuta, fino a toccare una punta massima del 68,3%, nel 2005/2006, per poi scendere a partire dalla stagione successiva a quella dell’anno pandemico (il 2009), ma  restando al di sopra del 60% fino al 2011/2012, per poi crollare dal 55,4% del 2013/2014 al 48,6% del 2014/2015.

“La causa del trend negativo è dovuto in parte a falsi allarmi legati a presunti danni da vaccino o impurità presenti in alcuni lotti – afferma Walter Ricciardi, Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità -. In nessun caso, questi allarmi sono stati confermati. Anzi, ci sono diversi studi che mostrano un effetto protettivo del vaccino, sia fra i bambini di età compresa fra i 6 mesi e i 2 anni (per i quali comunque la vaccinazione non viene raccomandata in Italia) che nelle persone a rischio di complicanze. In particolare, oltre a ridurre il rischio diretto di gravi complicanze, talvolta letali, insorgenti nel corso di un attacco influenzale, il vaccino è in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, come mostrato da studi sperimentali ed osservazionali condotti in diversi gruppi di popolazione”.

Quindi, nella letteratura scientifica le evidenze a favore della vaccinazione anti-influenzale sono molte e più che convincenti (vedi scheda più sotto). Secondo i dati oggi disponibili, relativamente al vaccino si evince che:

  • non esiste alcun motivo per non supportare le campagne di vaccinazione anti-influenzale, soprattutto negli anziani e nelle persone a rischio di complicanze;
  • è bene raggiungere coperture vaccinali elevate per ottenere un ‘effetto di gregge’ tale da ostacolare la circolazione del virus nella comunità;
  • il vaccino in alcuni casi è un vero e proprio salvavita ed è uno strumento attraverso il quale si ottiene un risparmio, sia in termini di giorni di malattia evitati, che di riduzione di ospedalizzazioni e trattamenti antibiotici.

SCHEDA
INFLUENZA. PERCHÉ I VACCINI SONO SICURI

Tutti i vaccini ricadono nella categoria dei farmaci immunobiologici e quindi, secondo quanto stabilito dalle normative sia europee che nazionali, perché possano essere commercializzati, devono sottostare a controlli sia da parte dell’azienda che li produce sia da parte dei laboratori di riferimento delle Autorità Regolatorie dei vari Paesi europei (procedura di Batch release).

Pertanto anche i vaccini antinfluenzali , sono soggetti ad un controllo sia analitico che documentale di ciascun lotto di prodotto che viene immesso sul mercato prima del suo utilizzo.

l’Italia, proprio per garantire la massima attenzione al problema ha scelto da tantissimi anni di effettuare questo controllo lotto per lotto prima della immissione del prodotto sul mercato.

In Italia ogni anno vengono commercializzati 10 prodotti di vaccino antiinfluenzale, dei quali mediamente 50 lotti sono rilasciati da laboratori di altri paesi UE. Il Laboratorio Italiano di Controllo ogni anno mediamente controlla e rilascia circa 60 lotti di vaccino antinfluenzale, destinati sia al mercato Italiano che a quello Europeo. Sui circa 50 lotti importati da altri paesi UE e immessi sul mercato, il Laboratorio Italiano effettua una verifica su alcuni lotti a campione (nel 2014 sono stati campionati 8 lotti presenti sul mercato).

LA RETE EUROPEA DEI LABORATORI PER IL CONTROLLO DEI FARMACI

A controllare i vaccini in Italia è il Centro Nazionale per la Ricerca e la Valutazione dei farmaci Immunobiologici dell’ISS, che opera in qualità di OMCL (Official Medicines Control Laboratory) italiano per quanto riguarda i vaccini, compresi quelli antiinfluenzali e che rappresenta l’Italia nella Rete Europea dei laboratori per il Controllo dei Medicinali (OMCL Network).

Gli esperti del Centro, secondo quanto previsto dalla normativa dell’European Directorate for the Quality of Medicines valutano, nell’ambito della effettuazione del Batch Release la documentazione di produzione e controllo di ciascun lotto inviata dalla ditta nella quale sono dettagliati sinteticamente ma esaustivamente i principali passaggi critici del processo produttivo che va dalla produzione delle semenze virali di partenza fino all’immissione del prodotto nelle fiale (infialamento).Tale documentazione contiene inoltre tutti i test analitici eseguiti dal produttore e i relativi risultati sia sul principio attivo che sul materiale prima dell’infialamento fino al prodotto finito.

Tutti i test devono essere conformi a quanto stabilito sia nell’autorizzazione all’immissione in commercio che dalla relativa monografia della Farmacopea Europea.

Il controllo effettuato dall’ISS rappresenta solo l’ultimo di una serie di atti volti a garantire che il prodotto in questione sia della qualità, sicurezza ed efficacia desiderata che di per sé è garantita, in primis, oltre che da appositi studi di sicurezza e di efficacia, da una serie di condizioni richieste alle aziende dalle normative europee alle quali la Ditta produttrice si deve attenere.

COSA RICHIEDONO LE NORMATIVE

Il vaccino deve essere prodotto in accordo con il processo di produzione autorizzato da parte dell’autorità regolatoria, sia a livello nazionale che europeo (se un prodotto è commercializzato anche nel resto d’Europa). In tale fase, l’Azienda deve presentare una documentazione esaustiva di qualità, sicurezza ed efficacia secondo le normative vigenti. In particolare, come per tutti i farmaci, deve essere predisposto un foglietto illustrativo che tenga conto degli eventuali effetti avversi gravi che si siano presentati nel corso degli studi clinici, e delle relative controindicazioni alla somministrazione dei vaccino stesso in determinati casi.

Il processo di produzione deve essere effettuato in una officina farmaceutica che operi secondo le norme di Buona Pratica di Fabbricazione dei medicinali (definite per legge in ambito europeo e valide per tutte le officine farmaceutiche a livello europeo. Tale conformità viene regolarmente accertata mediante ispezione effettuata periodicamente da parte dell’autorità regolatoria del paese di produzione.

Le officine farmaceutiche devono controllare i lotti di vaccino prodotti nei propri laboratori. E’ responsabilità assoluta della persona qualificata di una data officina farmaceutica rilasciare esclusivamente i lotti di vaccino risultati conformi per tutti i parametri previsti dalla autorizzazione alla immissione in commercio.

I CONTROLLI DELL’ISS

L’Istituto Superiore di Sanità, attraverso il suo OMCL , a maggiore garanzia del prodotto, ripete su tutti i lotti di prodotto finito di un vaccino antinfluenzale (cioè sulle siringhe che vengono ad esempio poi acquistate presso le farmacie o distribuite presso gli ospedali ) per i quali effettua la procedura di Batch Release, alcuni dei test analitici già eseguiti dalla ditta, per verificare la conformità alle specifiche di alcuni parametri considerati critici quali:

Il contenuto di antigene Emagglutinina (HA) di ciascuno dei 3 ceppi virali presenti nel vaccino per confermare che sia sufficiente a garantire l’immunogenicità del lotto di vaccino antinfluenzale

l’aspetto visivo conforme e privo di particolati visibili.

il contenuto di endotossine batteriche per confermare che sia tale da non rappresentare un rischio di possibile reazione febbrile nel soggetto una volta effettuato il trattamento.

Quando uno o più dei 3 ceppi cambia rispetto alla composizione dell’anno precedente, sui primi 5 lotti di principio attivo di ciascuno dei ceppi nuovi viene effettuato inoltre un saggio di purezza, per verificare che il principio attivo che sarà poi usato per la formulazione contenga principalmente le proteine desiderate (HA e NA).

La procedura descritta sopra può essere effettuata anche da un altro OMCL differente dall’ISS, appartenente alla rete di laboratori Europei menzionata sopra. La scelta del laboratorio da utilizzare è lasciata alla ditta produttrice. Un lotto, esaminato con le medesime regole e procedure da un altro OMCL, per legge europea non può essere controllato nuovamente dall’ISS prima di essere immesso sul mercato italiano.

L’ISS tuttavia, al fine di valutare comunque la qualità di tutti prodotti circolanti sul mercato italiano, indipendentemente da chi abbia effettuato la procedura di Batch Release, effettua, su mandato dell’AIFA e tramite i NAS , campionamenti periodici di vaccino antinfluenzale da farmacie, ospedali e distributori. Su tali campioni vengono effettuate una serie di analisi volte a confermare su tutti i prodotti il rispetto delle specifiche evidenziate come critiche nell’ambito delle linee guida esistenti.

Da almeno 10 anni nessuno dei lotti di vaccino inviato al controllo di Batch Release o saggiato nell’ambito della sorveglianza post-marketing in ISS è mai stato trovato fuori dei valori delle specifiche approvate.

SCHEDA
Nota dell’Istituto Superiore di Sanità sulla vaccinazione anti-influenzale

La copertura della vaccinazione influenzale nella stagione 2014/2015 è stata del 13,6% della popolazione generale, di due punti percentuali inferiore rispetto alla stagione influenzale precedente, allorché era stata del 15,6%.

Ancora maggiore risulta essere lo scarto rispetto al 17,8% segnato nella stagione 2011/2012 o al 19,6% del 2009/2010.

Siamo quindi tornati ai livelli di inizio anni 2000, quando le coperture vaccinali erano decisamente basse.

Stesso discorso per le coperture relative alla popolazione anziana (età superiore ai 65 anni).

La copertura vaccinale, al di sotto del 50% prima del 2000, era cresciuta, fino a toccare una punta massima del 68,3%, nel 2005/2006, per poi scendere a partire dalla stagione successiva a quella dell’anno pandemico (il 2009), ma restando al di sopra del 60% fino al 2011/2012, per poi crollare dal 55,4% del 2013/2014 al 48,6% del 2014/2015.

Poco male, sembrano dire gli autori di una meta-analisi di 90 studi che suggerisce che occorre vaccinare 40 persone per prevenire un caso di ILI e 71 per prevenire un caso di influenza.

Quindi, secondo gli autori, l’effetto del vaccino sarebbe molto modesto sia nel prevenire i sintomi dell’influenza che nel risparmiare i giorni di lavoro persi. (Demicheli V et al. Vaccines to prevent influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2014).

Un’altra meta-analisi di 75 studi su bambini sani eseguita dagli stessi autori suggerisce invece che i vaccini anti-influenzali sono efficaci nel prevenire l’influenza nei bambini di almeno 2 anni d’età, mentre non ci sarebbe evidenza di efficacia fra i 6 mesi e i 2 anni, essendo disponibile un solo studio su questa fascia d’età (Jefferson et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. CochraneDatabase Syst Rev 2012).

Dal momento che la vaccinazione appare efficace nei bambini in età scolare, che sono quelli che sostengono la circolazione virale, questi potrebbero quindi rappresentare un ottimo target per strategie vaccinali tese a contenere il carico di infezione a livello di tutta la comunità, come accade ad esempio negli Stati Uniti.

E’ da notare, purtroppo, che le grandi meta-analisi non hanno considerato persone comprese nelle fasce d’età alle quali viene raccomandata la vaccinazione in Italia o alcune categorie a rischio.

In parte, ciò è dovuto al limitato numero di studi randomizzati controllati sinora effettuati su questi gruppi di popolazione; infatti, non è etico somministrare un placebo invece del vaccino a persone a rischio di gravi complicanze, come appunto gli anziani o le donne al secondo o terzo trimestre di gravidanza.

A questo proposito, la Circolare del Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione anti-influenzale alle persone a rischio perché affette da malattie croniche o perché di età superiore ai 65 anni (molte delle quali rientrano appunto nelle categorie a rischio di complicanze), nonché alle donne in gravidanza a partire dal secondo trimestre. Infatti, nelle persone a rischio l’influenza non è assolutamente da sottovalutare, e occorre considerare che, oltre ai casi (relativamente pochi) in cui l’influenza rappresenta una causa diretta di mortalità (es., decesso di paziente febbrile risultato positivo in PCR), è soprattutto la mortalità indiretta (es., eccesso di mortalità per cause cardiorespiratorie durante la stagione influenzale) a giocare un ruolo importante.

Gli effetti positivi della vaccinazione nelle persone a rischio è ben documentato. In una meta-analisi di 8 trial condotti su persone con o senza malattie cardiovascolari, il vaccino anti-influenzale è risultato ridurre la mortalità cardiovascolare in maniera significativa (Clar C et al. Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015). Ancora, in 6 studi su pazienti a rischio cardiovascolare, è stato osservato un minor rischio di eventi cardiovascolari gravi nelle persone vaccinate rispetto ai non vaccinati (Udell JA et al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA 2013). Infine, in una meta-analisi condotta su individui anziani (>60 anni), il vaccino ha mostrato un’efficacia di circa l’80% nel ridurre ospedalizzazioni, polmoniti, e mortalità da tutte le cause (Darvishian M et al. After adjusting for bias in meta-analysis seasonal influenza vaccine remains effective in community-dwelling elderly. J Clin Epidemiol 2014).

A questo proposito, rivisitazioni metodologiche di meta-analisi della Cochrane hanno evidenziato come l’effetto del vaccino negli anziani sia consistente, raccomandando cautela nei confronti dell’interpretazione dei dati di alcuni studi che non mostravano effetti convincenti (Beyer WEP et al. Cochrane re-arranged: support for policies to vaccinate elderly people against influenza. Vaccine 2013).

Risultati incoraggianti derivano inoltre dall’analisi di 4 studi condotti su adulti immunosoppressi con cancro, che ha prodotto un’evidenza, anche se debole, in favore della vaccinazione persino in persone che potrebbero rispondere poco al vaccino (Ellakim-Raz N. Influenza vaccines in immunosuppressed adults with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013).

Ciò si somma ai risultati degli studi di efficacia in pratica, condotti sia in Europa che negli Stati Uniti, che mostrano protezioni variabili di anno in anno, a seconda di quanto siano simili i ceppi vaccinali e quelli circolanti (può accadere purtroppo che talvolta le componenti vaccinali non siano le stesse rispetto a ceppi virali circolanti a causa di mutazioni recenti). Ad esempio, l’efficacia in pratica della vaccinazione risultava del 62% negli Stati Uniti nel 2013. E’ chiaro che, per una malattia tanto diffusa quanto l’influenza, un tale effetto protettivo a livello di popolazione è più che rilevante, essendo molti i casi che possono essere prevenuti (CDC. Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness-United States, January 2013. MMWR 2013). A questo proposito l’analisi di 34 studi randomizzati controllati mostrava addirittura una cross-protezione anche contro ceppi virali mismatched (52% vs. 65% nei ceppi matched), ovvero quelli mutati rispetto ai componenti vaccinali nell’anno in corso (Tricco AC et al. Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2013).

Da quanto esposto, le evidenze a favore della vaccinazione anti-influenzale sono molte e più che convincenti. La mancata consistenza dei risultati delle meta-analisi può talvolta dipendere dalle strategie di selezione degli studi e dalla loro interpretazione, nonché alla capacità di aggiornare il vaccino sulla base dei ceppi circolanti, cosa non facile se si pensa alla rapidità con cui il virus può mutare. Al meglio delle nostre evidenze non esiste alcun motivo per non supportare le campagne di vaccinazione anti-influenzale, soprattutto negli anziani e nelle persone a rischio di complicanze. Anzi, è bene raggiungere coperture vaccinali elevate per ottenere un ‘effetto di gregge’ tale da ostacolare la circolazione del virus nella comunità E ricordiamolo, il vaccino, che in alcuni casi è un vero e proprio salvavita, è anche uno strumento attraverso il quale si ottiene un risparmio, sia in termini di giorni di malattia evitati, che di riduzione di ospedalizzazioni e trattamenti antibiotici.

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